“
Sumergirse en el tema de los gastos médicos mayores es, además de fascinante, complejo. A menudo nos encontramos con opiniones o expresiones, generalmente inexperimentadas, que demonizan a las compañías de seguros, pero que no profundizan en el análisis de todos los elementos que intervienen cuando ocurre un siniestro, para saber quién, cómo y en qué medida afecta el costo del mismo y, por lo tanto, el costo de las pólizas de gastos médicos mayores.
Recientemente, debido a los altos costos que han experimentado estas pólizas en los últimos años, el tema ha despertado un gran interés; en particular, dos legisladores, un senador y un diputado, han presentado propuestas para “controlar a las aseguradoras”. Sin embargo, es conveniente reflexionar sobre esto, ya que en ambos casos se observa una falta de información y un gran desconocimiento del problema en su conjunto.
Los costos de las pólizas de gastos médicos mayores se ven directamente afectados por diversos factores: la inflación médica, la siniestralidad, el aumento de casos de enfermedades crónicas degenerativas y el envejecimiento de la población. Además, a partir de 2020 con la aparición de la pandemia, estos costos se han incrementado de manera alarmante, siendo la inflación médica un factor determinante en este aumento.
Inflación médica
La inflación médica es un parámetro utilizado a nivel mundial en el sector, y es un concepto diferente a la inflación general que conocemos; incluye los costos hospitalarios, los honorarios médicos, los servicios de laboratorio e imagenología, y el uso de tecnología médica avanzada. La Encuesta de Tendencias Médicas Globales realizada por WTW estimó que para 2023, la inflación médica mundial promedio fue de alrededor del 10%; por países y regiones seleccionados, encontramos que en la Unión Europea fue de 10.9% (aunque en Hungría alcanzó el 25%), en Estados Unidos de 8.6%, en China de 12%, en India de 14%, en Brasil de 13.0% y en México de 12.6%, superando ampliamente en nuestro país a la inflación general, que fue del 4.4% para ese año. Para 2025, la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS) estima que alcanzará un 14.9% en México.
Los factores que influyen en el costo de la inflación médica son básicamente los siguientes:
Las columnas más leídas de hoy
• El aumento de enfermedades crónicas como la diabetes, la hipertensión, el cáncer, las enfermedades cardíacas, las enfermedades respiratorias, las enfermedades de tipo genético y los padecimientos musculoesqueléticos, cuyo tratamiento requiere altos montos de cobertura y atención continua; como ejemplo, ha habido casos específicos de siniestros atendidos por aseguradoras en los últimos años con un valor superior a los 20 millones de pesos en un solo año.
• El incremento en las solicitudes de atención de casos de cirugías o tratamientos que, sin ser urgentes, eran necesarios y que fueron pospuestos por los propios asegurados debido a las restricciones de la pandemia.
• La demanda de tratamientos avanzados, procedimientos especializados y medicamentos extremadamente costosos para tratar casos graves. Por ejemplo, el Zolgensma, un medicamento para tratar la atrofia muscular espinal, tiene un valor de mercado de 2 millones de dólares (es el medicamento más caro del mundo); el Kanuma, utilizado para tratar deficiencias de lipasa ácida liposomal, tiene un costo de 224 mil pesos; el Trastuzumab, un medicamento para tratar ciertos tipos de cáncer de mama, con un valor cercano a los 60 mil pesos; una ampolleta llamada Neulastim, para favorecer la formación de plaquetas afectadas por la quimioterapia, tiene un costo de alrededor de 35 mil pesos.
• El uso de nuevas tecnologías médicas importadas, que van desde herramientas de diagnóstico basadas en inteligencia artificial hasta terapias genéticas; este es un factor externo inevitable que contribuye de manera significativa al aumento de la inflación médica.
• La subutilización de la medicina preventiva, lo que lleva a que enfermedades que podrían haberse resuelto en una etapa temprana requieran posteriormente montos mayores para su atención, debido al avance del problema.
• El debilitamiento de los sistemas de salud pública, que ha obligado a la población a recurrir a servicios privados ante la falta de medicamentos e insumos en los hospitales públicos, contrario a lo que señala el senador autor de una de las iniciativas.
• La alta concentración del mercado hospitalario, que favorece el establecimiento de prácticas oligopólicas, obligando a aseguradoras y asegurados a aceptar precios exorbitantes. Es común que al llegar a un hospital, la primera pregunta que se le hace al paciente es si tiene un seguro; si la respuesta es no, se le da un precio; si la respuesta es sí, el precio por el mismo tratamiento o estudio aumenta en más del 50 por ciento.
• El elevado costo de los honorarios médicos privados y la alianza de muchos de ellos con hospitales y laboratorios, una práctica perjudicial para aseguradoras y asegurados. A menudo, los médicos envían al paciente a un laboratorio específico porque “sus análisis estarán bien hechos”, o solicitan estudios excesivos, a veces innecesarios, para beneficiar a los hospitales. Es fundamental la intervención oportuna de un asesor de seguros en estos casos.
Afortunadamente, existen muchos médicos que, además de ser excelentes profesionales, son personas excepcionalmente humanas, que apoyan a sus pacientes no solo moralmente, sino también ayudándoles a encontrar los costos más accesibles en insumos, tratamientos o servicios que no estén cubiertos por las aseguradoras. En mis más de 15 años en el sector asegurador, he tenido la suerte de conocer y estar cerca de muchos de ellos, algunos de los cuales fueron ángeles que me ayudaron a salvar la vida en algún momento.
Siniestralidad
La siniestralidad en seguros es la proporción de siniestros que ocurren en relación con las primas recibidas por una aseguradora. Es un indicador que mide la frecuencia y gravedad de los siniestros.
Según datos de AMIS, el aumento promedio del mercado de primas colocadas por aseguradoras en 2024 en el ramo de gastos médicos fue del 13%, mientras que el aumento promedio de mercado de siniestralidad fue del 16%, lo que indica que al menos hay una afectación del 3% en los ingresos de este ramo.
Aumento de enfermedades crónicas degenerativas
La prevalencia de enfermedades crónicas degenerativas como las enfermedades cardíacas, la diabetes y el cáncer ha seguido aumentando en los últimos años. Esta condición requiere un manejo delicado y tratamiento continuo, lo que se traduce en un aumento de los costos. Por ejemplo, el tratamiento de una leucemia costaba 800 mil pesos en 2018, mientras que en 2022 este costo se incrementó a 1 millón 200 mil pesos. Según el documento Tendencias Médicas Globales, el cáncer, las enfermedades cardiovasculares y en este año las musculoesqueléticas, concentran el mayor costo en los gastos médicos a nivel mundial. En México, como ha señalado el INEGI, las dos primeras también se encuentran entre las 5 causas más comunes de muerte.
Envejecimiento de la población
El envejecimiento de la población aumenta las demandas de servicios de salud para tratar tanto enfermedades crónicas como las propias de la edad. Según datos de AMIS, el costo de atención de enfermedades en personas mayores de 60 años se incrementa en un 41% en comparación con otros grupos de edad.
Ante este escenario desafiante, es necesario realizar un estudio exhaustivo y fundamentado de todos los factores que influyen en los costos de los seguros de gastos médicos, con el fin de llegar a una propuesta creíble para reducir los costos, considerando un enfoque integral de alternativas, no solo “controlar a las aseguradoras”, ya que, como se puede observar, no son estas instituciones las que fijan los precios. Por el contrario, ante la perspectiva de aumentos, las aseguradoras han optado por reducir las comisiones de sus agentes para no perjudicar más a los clientes, lo que afecta uno de los factores fundamentales en el proceso de asesoramiento y atención al cliente.
No estoy defendiendo a las aseguradoras de ninguna manera; al contrario, deseo que aquellos que hacen las leyes realicen investigaciones serias antes de proponer iniciativas que pueden afectar no solo al sector en sí, sino también a los propios asegurados, ya que un control estricto puede llevar a asfixiar al sector y a que los servicios proporcionados no sean de la calidad que se ha brindado hasta ahora, ni se cuente con los insumos y medicamentos que el sector asegurador ha proporcionado a sus clientes. Creer que por decreto “a partir de los 60 años desaparezca la inflación médica y solo se tenga en cuenta la inflación nacional, que es el único y verdadero indicador para comprender cómo está operando una economía en relación con el aumento de precios”, como lo mencionó el senador autor de una iniciativa, o que “la inflación médica no supere los 3 o 4 puntos porcentuales sobre la inflación nacional” y exigir que las aseguradoras publiquen el directorio médico -cuando se ha optado por directorios digitales al alcance de todos los clientes-, como señaló el diputado autor de otra iniciativa, es pensar sin conexión con la realidad.
Es difícil prever hacia dónde podrían dirigirse las políticas y regulaciones en este complicado tema, pero si se aborda con seriedad, es posible encontrar soluciones que beneficien a todos.
Algunas líneas de acción podrían ser:
• Establecer una alianza entre aseguradoras, asesores y asegurados que permita abordar los abusos médicos y hospitalarios; quizás revisando los estudios y notas hospitalarias de aquellos casos complejos donde se puedan detectar costos innecesarios. Es esencial que el asesor de seguros intervenga oportunamente en estos casos.
• Revisar si en esta época de altos costos y enfermedades raras sigue siendo válido el principio de mutualidad de los seguros, lo que podría ser un tema de estudio muy interesante. Sería más ético cobrar a cada asegurado lo que le corresponda en función de la frecuencia y gravedad de los siniestros que haya tenido.
• Buscar la forma de beneficiar a asegurados que han estado pagando la póliza durante varios años y nunca la han utilizado, con aumentos menos severos. Nuevamente, esto tiene que ver con la no aplicación del principio de mutualidad.
• Considerar la creación gradual de instalaciones hospitalarias propiedad de las aseguradoras que permita sentar las bases para una competencia sana y reducir los costos de este tipo de servicios.
Finalmente, como he mencionado en otras ocasiones, sería muy positivo que aquellos de nosotros que estamos involucrados en el sector hagamos aportes que permitan llegar a una reflexión y soluciones serias sobre el tema.
“